不服驳回人身安全保护令复议申请书
复议申请人：______________________________________。
法定代理人/指定代理人：___________________________。
委托诉讼代理人：__________________________________。
被申请人：________________________________________。
(以上写明申请人、被申请人和其他诉讼参加人的姓名、出生日期、民族、工作单位和职务、住所地、联系方式等基本信息)
请求事项：
1．撤销你院________民保令_______号驳回申请民事裁定；
2．_________________(写明保护申请人人身安全的措施)。
事实和理由：
复议申请人______与被申请人______申请人身安全保护令一案，不服你院______年____月____日作出______民保令______号驳回申请裁定，申请复议。
_______________________(写明申请复议的事实和理由)。
此致
________人民法院
附：_______人民法院_________民保令_____号民事裁定书
申请人(签名或者盖章)________________
_______年____月____日
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