异议书
异议人_________________________________。（写明姓名或名称、国籍、住所地等基本情况）
异议事项：_____________________。(异议事项包括设立海事赔偿责任限制基金申请是否在法定期间提出，受理的海事法院是否有管辖权，设立海事赔偿责任限制基金申请的事实和理由是否成立等）
异议事实和理由：
_________________________________________________________________________________。（写明对申请人设立基金、基金数额提出异议依据的具体事实、法律依据等内容）
此致
中华人民共和国____海事法院
异议人_______(签章)
_______年____月____日
附：_______（有关证据材料）。
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