司法确认调解协议申请书
申请人：姓名 ，性别 ，民族 ， 年 月 日出生，住址： 省 市 区 路 小区 号楼 单元 室。联系电话： 。
法定代理人/指定代理人：___________________________。
委托诉讼代理人：__________________________________。
申请人：姓名 ，性别 ，民族 ， 年 月 日出生，住址： 省 市 区 路 小区 号楼 单元 室。联系电话： 。
(以上写明申请人的姓名、出生日期、民族、工作单位和职务、住所地、联系方式自然人身份证号码/法人统一社会信用代码等基本信息)
请求事项：
确认申请人_______与______于______年____月____日达成的___________________(写明调解协议名称)有效。
事实和理由：
______年____月____日，申请人_____与_____经__________(写明调解组织名称)主持调解，达成了如下调解协议：___________(写明调解协议内容)。
两申请人出于解决纠纷的目的自愿达成协议，没有恶意串通、规避法律的行为，协议内容未给国家、集体或他人造成损害，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百九十四条的规定，请求法院依法确定该调解协议有效。
此致
________人民法院
附：调解协议及调解组织主持调解的证明等材料
申请人(签名或者盖章)
________年____月____日
备注：根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百九十四条的规定，该确认书应由双方当事人共同向法院申请。
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