民事申诉状
申诉人(原审诉讼地位)：_____________________________。
法定代理人/指定代理人：___________________________。
委托诉讼代理人：__________________________________。
被申诉人(原审诉讼地位)：___________________________。
法定代理人/指定代理人：___________________________。
委托诉讼代理人：__________________________________。
(以上写明申诉人、被申诉人和其他诉讼参加人的姓名、出生日期、民族、工作单位和职务、住所地、联系方式自然人身份证号码/法人统一社会信用代码等基本信息)
申诉人对___________人民法院________年____月____日作出的_________________号民事判决/裁定不服，现提起申诉。
请求事项：
一、撤销__________人民法院________年____月____日作出的_________________号民事判决/裁定；
二、撤销__________人民法院________年____月____日作出的_________________号民事判决/裁定。
事实和理由：
________________________________________（理由主要参考《民事诉讼法》第二百条的十三种理由来写）。综上，原审判决/裁定认定事实不清、适用法律错误，依法应予以撤销。
此致
________人民法院
附：1、本原审判决/裁定书___份
2、证据材料___份
申诉人(签名或者盖章)
________年____月____日
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