民事反诉状
反诉原告(本诉被告)： ，男/女， 年 月 日出生， 族， （写明工作单位和职务或者职业），住 。联系方式： 。
法定代理人/指定代理人：___________________________。
委托诉讼代理人：__________________________________
反诉被告(本诉原告)： ，男/女， 年 月 日出生， 族， （写明工作单位和职务或者职业），住 。联系方式： 。
法定代理人/指定代理人：___________________________。
委托诉讼代理人：__________________________________。
(以上写明反诉原被告和其他诉讼参加人的姓名、出生日期、民族、工作单位和职务、住所地、联系方式自然人身份证号码/法人统一社会信用代码等基本信息)
反诉请求：
___________________________________________。
事实和理由：
__________________________________________。
基于以上事实和理由，现根据《中华人民共和国民事诉讼法》第五十一条的规定，提起反诉。
证据和证据来源，证人姓名和住所：
__________________________________________。
此致
_________人民法院
附：本反诉状副本___份
反诉人(签名)___________
______年____月____日
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