刑事自诉状
自诉人： ，男/女， 年 月 日出生， 族， （写明工作单位和职务或者职业），住 。联系方式： 。
法定代理人/指定代理人：___________________________。
委托诉讼代理人：__________________________________。
被告人：__________________________________________。
（分别写明自诉人、被告人和其他诉讼参加人的姓名、性别、年龄、民族、文化程度、职业、工作单位、住所、联系方式等基本信息）
诉讼请求：
一、判决被告人________构成___________罪。
二、判处被告人有期徒刑________年。
事实和理由：
_______________________(写清被告人实施犯罪的时间、地点、手段、情节和危害后果及应承担责任的法律依据等)。
此致
_________人民法院
附：1、本诉状副本____份。
2、证据材料____份，并说明证据和证据来源，有证人的，载明证人姓名和住址等信息。
自诉人（公民签名）________
________年____月____日
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