设立油污损害赔偿责任限制基金申请书
申请人_________________________________。(写明姓名或名称、国籍、住所地等基本情况)
被申请人 。(写明姓名或名称、国籍、住所地等)
请求事项:请求设立还是赔偿责任限制基金 元。
事实和理由:本申请人所属(或承租、经营、承保)的________(写明船籍、船名等船舶基本情况),于______年______月______日______时 ______分在_________(写明港口或海域名称及其经纬度)发生油污损害,已给下列利害关系人造成经济损失:___________(写明已知的利害关系人的名称、地址和通讯方法)
根据《中华人民共和国海事诉讼特别程序法》第101条的规定,特提出设立油污损害赔偿责任限制基金申请。
此致
中华人民共和国____海事法院
申请人_______(签章)
_______年____月____日
附:_______(有关证据材料)。
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