仲裁反请求书
反请求申请人：______________________________。
反请求被申请人：_____________________________。
（以上写明各当事人基本情况，自然人的姓名、性别、民族、出生年月日、身份证号、工作单位、邮政编码、联系电话；法人或者其他组织写名称、住所、法定代表人、联系电话）
案由：_____________________。（写明反申请人针对何纠纷提起仲裁反请求）
反诉请求事项：
____________________________________________。（写明反申请人提起仲裁反请求想达到的目的和要求）
事实和理由：
___________________________________________________________________________________________________。（写明反申请人提出仲裁反请求所依据的事实、理由以及法律依据）
此致
__________仲裁委员会
附：1、本请求书副本____份
2、有关证据材料____份
反请求申请人(签名或盖章)
______年___月___日
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