设立海事赔偿责任限制基金担保函
担保人_________________________________。（写明姓名或名称、国籍、住所地等）
被担保人____________________________。（写明姓名或名称、国籍、住所地等）
应被担保人_________的要求，______（担保人）为其“_______”轮______年____月____日________事故设立海事赔偿责任限制基金提供担保。担保金额为人民币_______元。
法院（______）___海法限字第_____号民事裁定书所确定的基金数额人民币______元及在基金设立期间的利息。______（担保人）保证在贵院分配该笔基金时，按贵院通知，将上述款项一次性汇入指定账户。
此致
中华人民共和国____海事法院
担保人____________(盖章)
法定代表人_______（签字）
_______年______月______日
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